Выберите препарат:

Валокордин®

Валокордин®
Доксиламин

Геделикс®
Сироп

Геделикс®
Капли

Аспектон®
Назальный спрей

Регулакс®
Пикосульфат

Извещение о нежелательной побочной реакции (НПР)
или об отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта.

Кто выявил НПР:

Врач

Медсестра

Фельдшер

Провизор

Фармацевт

Пациент

Контактная информация:

Телефон:

E-mail:

Адрес:

Информация о пациенте и НПР:

Инициалы пациента:

Пол:

Мужской

Женский

Неизвестно

Возраст:

Неизвестно

Вес:

Неизвестно

Информация о подозреваемом лекарственном средством (ПЛС):

Номер серии:

Неизвестно

Показания к назначению:

Неизвестно

Путь введения:

Неизвестно

Разовая доза:

Неизвестно

Суточная доза:

Неизвестно

Доза, вызвавшая НПР:

Неизвестно

Дата начала терапии:

Неизвестно

Дата окончания терапии:

Неизвестно

Другие ЛС, принимаемые в течении 3 месяцев:

Принимал ли пациент в течении 3 месяцев:

Да

Нет

Неизвестно

Мониторинг безопасности